Transplantacija i presađivanje hrskavice gležnja

Najčešći oblici transplantacije hrskavice su autologna, transplantacija vlastite uzgojene hrskavice iz nosa u zglob te alogena transplantacija od donora. Ukoliko se u zglobu zatekne odvojen dio hrskavice koji je vitalan onda se takav fragment uvijek nastoji spasiti fiksacijom hondralnog ili osteohondralnog fragmenta.

Poliklinika Roth dugi niz godina bavi se liječenjem hrskavičnih defekata i transplantacijom hrskavice te smo se ovakvim oblicima liječenja počeli baviti među prvima u Republici Hrvatskoj. Naše veliko iskustvo i znanje u ovom području ortopedije potvrđuju mnoge edukacije u inozemstvu te brojni radovi na ovu temu prikazani na međunarodnim europskim i svjetskim ortopedskim kongresima.

Autologna transplantacija hrskavice

Autologna transplantacija hrskavice je najčešći oblik transplantacije hrskavice, a predstavlja operativnu metodu kojom se zdrava hrskavica prenosi na oštećenu površinu zgloba. Terapija se koristi kod izoliranih, žarišnih oštećenja hrskavice koja dopiru do kosti ispod hrskavice odnosno zahvaćaju punu debljinu hrskavice. Cilj terapije je potpuno pokrivanje hrskavičnog defekta te vraćanje normalne funkcije zgloba i uklanjanje boli.

Oštećenja koja zahvaćaju punu debljinu hrskavice do kosti imaju slabu sposobnost spontanog cijeljenja. Takva oštećenja zaraštaju stvarajući vezivnu hrskavicu koja nije dostatna za podnošenje sila i opterećenja kojima je izložena. Izazov liječenja ovakvih hrskavičnih oštećenja dovelo je do razvoja nove metode koju nazivamo transplantacija hrskavice, točnije osteohondralna autologna transplantacija ili 'mozaik-plastika' koljena. Danas je ta metoda zlatni standard u liječenju žarišnih, izoliranih oštećenja hrskavice. Radi se o transplantaciji intaktne zdrave zglobne hrskavice s mjesta koljena koji ne nosi težinu tijela i manje je bitna u biomehanici zgloba na dio koljena koji je oštećen odnosno koji nosi težinu tijela. Preciznije rečeno prenosi se osteohondralni graft (kompleks hrskavice i subhrskavične kosti) u obliku cilindra na oštećeno područje. Naziva se mozaik-plastika jer se ponekad koristi više osteohondralnih cilindara da bi se replicirala anatomska zakrivljenost zgloba, odnosno idealna zakrivljenost kakva je bila prije ozljede.

Mjesto s kojega se uzima graft (donorsko mjesto) je najčešće medijalni dio femoralne trohlee koljena odnosno dio koji ne trpi velike sile i biomehanički je manje bitan, a ima konveksitet koji je sličan dijelu oštećenog zgloba koji nosi težinu tijela. Oštećena regija se priprema za presađivanje, odstranjivanjem oštećenih dijelova te bušenjem cilindra sličnog donorskom. U to područije se zatim stavlja donorski graft koji je malo šireg promjera da se osigura horizontalna stabilnost. Može se koristiti jedan ili više osteohondralnih presadnica da se stvori skladni popravak funkcije hrskavice, odnosno da se preciznije ostvari idealna zakrivljenost.

Pacijent se oslanja na nogu za 4-6 tjedana poslije zahvata, a aktivnost se progresivno povećava s povratom u sportske aktivnosti za 6-9 mjeseci.

Postupak se može izvoditi artroskopski ili otvorenom operacijom u jednom aktu. Ova metoda se većinom izvodi u koljenu, ali u odrđenim slučajevima osteohondralni graft se transplantira i u gležanj ili u lakat.

Transplantacija laboratorijski uzgojene autolgne hrskavice iz nosa u koljeno - "nose to knee"

Transplantacija uzgojene vlastite hrskavice je novija metoda i podrazumjeva postupak kojim se pomoću tkivnog inžinjeringa uzgaja dio hrskavice prethodno uzet ili sa zdrave hrskavice iz nekog zgloba (uglavnom koljena) ili iz nosa te kasnije transplantira u koljeno. Popularno nazvana i ''nose to knee'' metoda. Nosna hrskavica ima jaču proliferacijsku aktivnost od drugih hrskavica u tijelu te je stoga idealno tkivo za ovakvu metodu s obzirom da u relativno kratkom vremenu u adekvatnim uvjetima može narasti i nekoliko puta.

Cijeli postupak podrazumjeva da se pacijentu iz koljena uzme manji dio zdrave hrskavice ili iz nosa minimalno invazivnim zahvatom izvadi dio hrskavice nosa koji se potom u laboratoriju tretira faktorima rasta i strukturira u oblik koji će se implantirati umjesto oštećene hrskavice. Potom se u drugom zahvatu dobivena hrskavica iz laboratorija prilagodi i implantira u koljeni zglob. Negativne strane ove procedure su potreba za dva operativna zahvata, vrlo visoka cijena postupka te nedostupnost odnosno velika udaljenost adekvatnog laboratorija koji nudi mogućnosti tkivnog inžinjeringa. Osim navedenog kvaliteta hrskavice je i dalje lošija u odnosnu na zglobnu te je njena fiksacija i zaraštavanje također otežano.

Alogena transplantracija hrskavice od donora iz koštane banke

Alogena transplantacija hrskavice odnosno osteohondralnog fragmenta je operacijski postupak pri kojem se hrskavica donora transplantira na oštećeno područje zgloba primaoca. Pri ovom postupku naručuje se iz koštane banke prethodno pripremljen uglavnom cijeli kondil femura donora sa pripadajućom hrskavicom. Za vrijeme operacijskog zahvata intraoperativno se mjeri veličina defekta te odlučuje koliki dio osteohondralnog fragmenta će se odvojiti od donorskog dijela i implantirati u koljeno. Prednost postupka je u tome što se mogu nadomjesiti veliki koštano hrskavični defekti koji se ne mogu liječiti drugim oblicima presađivanja hrskavice, a u izuzetnim situacijama moguće je transplantirati cijeli femoralni kondil. Ovaj postupak zbog administrativnih razloga jest dosta kompleksan, a i zbog teške dostupnosti transplantata se relativno rijetko izvodi. Nakon operativnog zahvata zglob se imobilizira ortozom narednih 4-6 tjedana, a po potpunoj koštanoj pregradnji i zarastanju hrskavice dolazi do obnove pravilne anatomije i biomehanike zgloba te se pacijentu omogućava puna pokretljivost i opterećivanje bez boli.

Fiksacija odvojenog hrskavičnog fragmenta

U određenog broja pacijenata prilikom ozljede hrskavice dolazi do odvajanja i kidanja velikog hondralnog ili osteohondralnog fragmenta. Ukoliko je hrskavično tkivo kvalitetno te u jednom velikom komadu uvijek ga treba pokušati spasiti. U takvim situacijama od vitalne je važnosti prepoznavanje takvog fragmenta te adekvatna priprema i fiksacija fragmenta za područje defekta. Fiksacija se vrši uglavnom nekom od tehnika sidrenja resporbtivnim sidrima ili ukoliko fragment sadrži veći dio kosti radi se interfragmentarna kompresija i fiksacija vijcima koji se kasnije mogu i odstraniti. Ovakvi fragmenti često uzrokuju blokade koljena odnosno zapinjanje i nemogućnost potpune ekstenzije zgloba što je vrlo bitno anamestički napomenuti. Važno je napomenuti kako ovakva stanja treba liječiti što hitnije dok je hrsakvični komad vitalan i u jednom komadu. Ukoliko nakon ovakve ozljede pacijent hoda dulje vremena postoji mogućnost da se odvojeni fragment zdrobi na više manjih komada koji su tada neupotrebljivi. U tom slučaju gubi se mogućnost vraćanja i zaraštavanja odvojenog fragmenta te se treba pribjeći nekoj od drugih tehnika transplantacije hrskavice i nadopune hondralnog defekta.

Nakon cjelovitog zaraštavanja fragmenta dozvoljeno je potpuno opterećivanje zgloba. Omogućen je povratak svakodnevnim i sportskim aktivnostima bez gubitka funkcije te je spriječeno daljnje propadanje zgloba.